قانون تأمین اجتماعی

قانون تأمین اجتماعی؛ فصل پنجم

قانون تأمین اجتماعی؛ فصل پنجم: حوادث، بیماری‌ها، بارداری

متن ماده ۵۴ قانون تأمین اجتماعی

بیمه‌شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرار می‌گیرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلا به بیماری می‌توانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند. خدمات پزشکی که به عهده سازمان تأمین اجتماعی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپایی، بیمارستانی، تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی می‌باشد.

متن ماده ۵۸ قانون تأمین اجتماعی

افراد خانواده بیمه‌شده که از کمک‌های مقرر در ماده ۵۴ این قانون استفاده می‌کنند عبارت‌اند از:
۱- همسر بیمه‌شده.
۲- شوهر بیمه‌شده درصورتی‌که معاش او توسط بیمه‌شده زن تأمین می‌شود و سن او از ۶0 سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ این قانون از‌کارافتاده شناخته شود.
۳- فرزندان بیمه‌شده که دارای یکی از شرایط زیر باشند:
الف) کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن شوهر تا بیست سالگی و یا منحصراً طبق گواهی یکی از موسسات رسمی آموزشی به تحصیل اشتغال داشته باشند.
ب) در اثر بیماری یا نقص عضو طبق گواهی سازمان تأمین اجتماعی قادر به کار نباشند.
۴- پدر و مادر تحت تکفل بیمه‌شده مشروط بر این که سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا این که به تشخیص کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده ۹۱ ازکارافتاده باشند و درهرحال از سازمان مستمری دریافت ننمایند.

مرتبط: بند ۳ ماده ۴8 قانون حمایت خانواده مصوب ۱۳۹۱/۱۲/۱
فرزندان اناث در صورت نداشتن شغل یا شوهر و فرزندان ذکور تا سن 20 ‌سالگی و بعد از آن منحصراً درصورتی‌که معلول از‌کارافتاده نیازمند باشند یا اشتغال به تحصیلات دانشگاهی داشته باشند حسب مورد از کمک‌هزینه اولاد، بیمه و مستمری بازماندگان یا حقوق وظیفه والدین خود برخوردار می‌گردند.

متن ماده ۵۹ قانون تأمین اجتماعی

بیمه‌شدگانی که تحت معالجه و یا درمان‌های توان‌بخشی قرار می‌گیرند و بنا به تشخیص سازمان تأمین اجتماعی موقتاً قادر به کار نیستند به‌شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت:
الف) بیمه‌شده براثر حوادث ناشی‌از‌کار و غیر ناشی‌از‌کار با بیماری‌های حرفه‌ای تحت درمان قرار گرفته باشد.
ب) درصورتی‌که بیمه‌شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.

متن ماده ۶۰ قانون تأمین اجتماعی

حوادث ناشی‌از‌کار حوادثی است که در حین انجام‌وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده اتفاق می‌افتد.مقصود از حین انجام‌وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه‌شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمان‌ها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده‌دار انجام مأموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توان‌بخشی و اوقات رفت‌وبرگشت بیمه‌شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام‌وظیفه محسوب می‌گردد مشروط بر این که حادثه در زمان عادی رفت‌وبرگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد. حوادثی که برای بیمه‌شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه‌شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می‌افتد حادثه ناشی‌از‌کار محسوب می‌شود.

متن ماده ۶۱ قانون تأمین اجتماعی

بیماری‌های حرفه‌ای به‌موجب جدولی که به پیشنهاد هیئت‌مدیره به تصویب شورای‌عالی سازمان خواهد رسید تعیین می‌گردد. مدت مسئولیت سازمان تأمین اجتماعی نسبت به درمان هر یک از بیماری‌های حرفه‌ای پس از تغییر کار بیمه‌شده به شرحی است که در جدول مزبور قید می‌شود.

متن ماده ۶۲ قانون تأمین اجتماعی

و میزان آن به شرح زیر می‌باشد:
۱- غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه‌شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه‌ای و به‌موجب تشخیص سازمان تأمین اجتماعی قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردی که عدم اشتغال به کار و معالجه به سبب بیماری باشد درصورتی‌که بیمار در بیمارستان بستری نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد.
۲- پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه‌شده به تشخیص سازمان تأمین اجتماعی قادر به کار نبوده و به‌موجب مقررات این قانون ازکارافتاده شناخته نشده‌باشد ادامه خواهد یافت.
۳- غرامت دستمزد بیمه‌شده‌ای که دارای همسر یا فرزند یا پدر و یا مادر تحت تکفل باشد به میزان سه‌چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت می‌گردد.
۴- غرامت دستمزد بیمه‌شده‌ای که همسر یا فرزند یا پدر و یا مادر تحت تکفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او می‌باشد مگر این که بیمه‌شده به هزینه سازمان تأمین اجتماعی بستری شود که در این صورت غرامت دستمزد معادل یک‌دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وی خواهد بود.
۵- هرگاه سازمان تأمین اجتماعی بیمه‌شده‌ای را برای معالجه به شهرستان دیگر اعزام دارد و درمان او را به طور سرپایی انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صددرصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. درصورتی‌که به تشخیص پزشک معالج مادام که بیمار احتیاج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه‌درصد حقوق با دستمزد بیمه‌شده نیز به همراه بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.

متن ماده ۶۳ قانون تأمین اجتماعی

در مورد بیماری‌ها یا حوادث، آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه‌شده به‌منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه‌شده که به مأخذ آن حق‌بیمه دریافت شده است در آخرین ۹۰ روز قبل از شروع بیماری تقسیم به روزهای کار و در مورد بیمه‌شدگانی که کارمزد دریافت می‌کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه‌شده که به مأخذ آن حق‌بیمه دریافت شده است در آخرین ۹۰ روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر ۹۰ مشروط بر این که غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق می‌گیرد کمتر نباشد. درصورتی‌که بیمه‌شده دریافت‌کننده کارمزد ظرف سه ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد.

متن ماده ۶۴ قانون تأمین اجتماعی

در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمه‌شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان تأمین اجتماعی فقط عهده‌دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
تبصره – در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده‌دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.

متن ماده ۶۵ قانون تأمین اجتماعی

در صورت وقوع حادثه ناشی‌از‌کار کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه‌دیده به عمل‌آورده و مراتب را ظرف سه روز اداری کتباً به اطلاع سازمان برساند. درصورتی‌که کارفرما بابت اقدامات اولیه مذکور متحمل هزینه‌ای شده باشد، سازمان تأمین اجتماعی هزینه‌های مربوط را خواهد پرداخت.

متن ماده ۶۶ قانون تأمین اجتماعی

درصورتی‌که ثابت شود وقوع حادثه مستقیماً ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان تأمین اجتماعی هزینه‌های مربوط به معالجه و غرامات و مستمری‌ها و غیره را پرداخته و طبق ماده ۵۰ این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود.
تبصره ۱- مقصر می‌تواند با پرداخت معادل ده سال مستمری موضوع این ماده به سازمان از این بابت بری‌الذمه شود.
تبصره ۲- هرگاه بیمه‌شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان تأمین اجتماعی و یا شخصاً کمک‌های مقرر در این قانون را نسبت به بیمه‌شده انجام خواهند داد و شرکت‌های بیمه موظف‌اند خسارات وارده به سازمان‌ها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.

متن ماده ۶۷ قانون تأمین اجتماعی

بیمه‌شده زن یا همسر بیمه‌شده مرد درصورتی‌که ظرف یک سال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق‌بیمه ۶۰ روز را داشته باشد می‌تواند به‌شرط عدم اشتغال به کار از کمک بارداری استفاده نماید. کمک بارداری دو سوم آخرین مزد یا حقوق بیمه‌شده طبق ماده ۶۳ می‌باشد که حداکثر برای مدت دوازده هفته جمعاً قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد.

مرتبط: ماده‌واحده قانون اصلاح قوانین تنظیم جمعیت و خانواده (۱۳۹۲/۳/۲۰)
تبصره ۲- به دولت اجازه داده می‌شود مرخصی زایمان مادران را به ۹ ماه افزایش دهد و همسر آنان نیز از دوهفته مرخصی اجباری (تشویقی) برخوردار شوند. این قانون به مادرانی که سن فرزند آنان به نه ماهگی نرسیده است تسری می‌یابد و مادر می‌تواند تا سن نه ماهگی نوزاد از مرخصی زایمان استفاده کند.
مرتبط: قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت (۱۹/۸/۱۴۰۰) (اجرای آزمایشی به مدت هفت سال)
ماده ۱۷- احکام ذیل نسبت به همه مستخدمین و کارکنان در کلیه بخش‌های دولتی و غیردولتی لازم‌الاجرا می‌باشد:
الف – مدت مرخصی زایمان با پرداخت تمام حقوق و فوق‌العاده‌های مرتبط به 9 ماه تمام افزایش یابد. در صورت درخواست مادر تا دو ماه از این مرخصی در ماه‌های پایانی بارداری قابل‌استفاده است. مرخصی مزبور برای تولد دوقلو و بیشتر، 12 ماه می‌باشد. در مواردی که مرخصی زایمان موجب اخلال در کار بخش خصوصی گردد، پس از تأیید وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی هزینه تحمیل شده توسط دولت جبران خواهد شد.

متن ماده ۶۸ قانون تأمین اجتماعی

بیمه‌شده زن یا همسر بیمه‌شده مرد درصورتی‌که در طول مدت یک سال قبل از وضع حمل حق‌بیمه شصت روز را پرداخته باشد از کمک‌ها و معاینه‌های طبی و معالجات قبل از زایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد. سازمان تأمین اجتماعی بنابه‌درخواست بیمه‌شده می‌تواند به‌جای کمک‌های مذکور مبلغی وجه نقد به بیمه‌شده پرداخت نماید. مبلغ مزبور در آیین‌نامه‌ای که از طرف هیئت‌مدیره سازمان تأمین اجتماعی تهیه و به تصویب شورای‌عالی سازمان می‌رسد تعیین خواهد شد.

متن ماده ۶۹ قانون تأمین اجتماعی

درصورتی‌که بیمه‌شده زن و یا همسر بیمه‌شده مرد به بیماری‌هایی مبتلا شود که شیردادن برای طفل او زیان‌آور باشد یا پس از زایمان فوت شود شیر موردنیاز تا ۱۸ ماهگی تحویل خواهد شد.

مجید درویشی شاهکلایی

کارشناس ارشد وصول حق بیمه سازمان تأمین اجتماعی
کارشناس ارشد علوم اقتصادی - برنامه‌ریزی سیستم‌های اقتصادی
دکمه بازگشت به بالا
chat